ΔΙΡΟΦΙΛΑΡΙΩΣΗ


Η διροφιλαρίωση οφείλεται στο νηματώδες παράσιτο Dirofilaria immitis και είναι παρασιτικό νόσημα του σκύλου και άλλων σαρκοφάγων, όπως λύκος, αλεπού, γάτα κ.ά.

Τα ενήλικα αρσενικά (12-26 cm Χ 0.4-0.9 mm) και θηλυκά παράσιτα (19-31 cm Χ 0.8-1.3 mm) αναπτύσσονται στους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας (Εικ. 1Α), στον δεξιό κόλπο και τη δεξιά κοιλία της καρδιάς (Εικ. 1Β), στην οπίσθια κοίλη φλέβα (Εικ. 1Γ) και σπανιότερα, στην περιτοναϊκή κοιλότητα, τον εγκέφαλο, τους οφθαλμούς κ.α. των σαρκοφάγων, που είναι οι τελικοί ξενιστές του παρασίτου. Στον άνθρωπο, την αρκούδα, τον μυοκάστορα κ.ά. (μη φυσικοί ξενιστές), το παράσιτο επιβιώνει, χωρίς όμως να φθάνει σε γεννητική ωριμότητα.


Α  Β  Γ

Εικόνα 1. Ενήλικα Dirofilaria immitis στους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας (Α), στον δεξιό κόλπο
και τη δεξιά κοιλία της καρδιάς (Β) και στην οπίσθια κοίλη φλέβα (Γ, Φωτ. Βασ.Ψύχας).


Η μόλυνση των ζώων γίνεται κατά το τσίμπημά τους από μολυσμένα κουνούπια (ενδιάμεσοι ξενιστές), μέσα στα οποία αναπτύσσεται η μολύνουσα μορφή του παρασίτου (μικροφιλάρια γ΄ σταδίου, Larva 3, L3). Οι L3 εισβάλλουν στον υποδόριο ιστό του ξενιστή, μεταναστεύουν κάτω από τις μυικές περιτονίες και εξελίσσονται σε L4 σε διάστημα 1-7 ημερών, σε L5 (νεαρά ενήλικα παράσιτα) σε 2-3 μήνες και σε ενήλικα παράσιτα, 4-9 μήνες μετά την μόλυνση του σκύλου. Η ενηλικίωση των παρασίτων γίνεται στους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας, όπου φθάνουν με το φλεβικό αίμα και γεννούν μικροφιλάριες α΄ σταδίου (Larva 1, L1). Οι L1 εμφανίζονται στο περιφερικό αίμα, 6,5 έως 9 μήνες μετά την μόλυνση του ζώου.

Η D.immitis επιβιώνει έως 7 χρόνια και παράγει μικροφιλάριες (L1), που κυκλοφορούν στο αίμα του σκύλου για 2,5 έως 5 χρόνια, ακόμη και μετά την καταστροφή των ενήλικων παρασίτων.

Οι L1 είναι δυνατόν να περάσουν τον πλακούντα, αλλά το έμβρυο δεν μολύνεται, επειδή η μολύνουσα μορφή του παρασίτου είναι η L3 και όχι η L1.

Οι L1 (0.2-0.3 mm) προσλαμβάνονται από τα κουνούπια (Culex spp., Aedes spp., Anopheles spp.), όταν αυτά απομυζούν αίμα από τα μολυσμένα σαρκοφάγα (Εικ. 2). Σε διάστημα 10-16 ημερών, όταν η θερμοκρασία του περιβάλλοντος είναι ανώτερη των 27°C, εξελίσσονται σε L3 (0.8-1.2 mm) και είναι δυνατόν να μεταδοθούν στο επόμενο θύμα, από το οποίο θα απομυζήσουν αίμα.



Εικόνα 2. Η μόλυνση των κουνουπιών (με L1-D.immitis) και η μόλυνση του σκύλου (με L3-D.immitis)
γίνεται κατά το τσίμπημα του ζώου από τα μολυσμένα κουνούπια.



Η διροφιλαρίωση απαντάται συχνά στις χώρες της Μεσογείου, στην Αμερική, την Αυστραλία κ.α., όπου υπάρχουν οι ξενιστές και επικρατούν ευνοϊκές συνθήκες περιβάλλοντος (υγρασία, θερμοκρασία κ.ά.).

Ο βιολογικός κύκλος των κουνουπιών ολοκληρώνεται σε περιοχές, όπου υπάρχουν στάσιμα νερά και υδατοσυλλογές. Οι L1 του παρασίτου εξελίσσονται σε διάστημα 10-16 ημερών μέσα στα κουνούπια, όταν η θερμοκρασία περιβάλλοντος είναι ανώτερη των 27°C. Όταν η θερμοκρασία του περιβάλλοντος είναι κατώτερη των 14-18°C, οι L1 δεν εξελίσσονται ή καταστρέφονται μέσα στον ενδιάμεσο ξενιστή.

Στην Ελλάδα, η επικίνδυνη περίοδος για την μόλυνση των ζώων εκτείνεται από τον Απρίλιο έως τον Νοέμβριο.

Κατά το χρονικό αυτό διάστημα, τα κουνούπια μολύνονται συχνά με μικροφιλάριες (L1), επειδή: α) απομυζούν συχνότερα αίμα (εποχή κουνουπιών), β) οι δύο ετήσιες εξάρσεις της μικροφιλαριαιμίας, που εμφανίζεται στα μολυσμένα ζώα (εποχική περιοδικότητα), συμβαίνουν κατά την άνοιξη και το καλοκαίρι, και γ) οι υψηλότερες συγκεντρώσεις των μικροφιλαριών στο περιφερικό αίμα των ζώων παρατηρούνται τις ώρες 16.00-22.00 (εσπερινή υποπεριοδικότητα), κατά τις οποίες τα κουνούπια είναι περισσότερο δραστήρια και απομυζούν αίμα.

Στη χώρα μας, L1-D.immitis αναφέρθηκαν στο αίμα του 4-10% των σκύλων στην Μακεδονία και τη Θράκη, του 0.7% των ζώων στην Αττική κ.α.


Παθογόνος δράση/Αλλοιώσεις

Μετά την άφιξη των παρασίτων στους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας εμφανίζεται ενδαρτηρίτιδα με υποενδοθηλιακό οίδημα και διηθήσεις με ενεργοποιημένα λευκοκύτταρα και αιμοπετάλια. Αργότερα, το τοίχωμα της αρτηρίας παχύνεται (λόγω του έντονου πολλαπλασιασμού των λείων μυικών κυττάρων και των ινοβλαστών), σκληρύνεται και χάνει την ελαστικότητά του, ενώ στενεύει ο αυλός από την ανάπτυξη θηλοειδών προεκβολών. Τα ενήλικα παράσιτα ή τμήματά τους, συντελούν στην εμφάνιση θρόμβων και εμβόλων, ενώ η διήθηση υγρών και κυττάρων στο πνευμονικό παρέγχυμα προκαλεί περιαρτηριακό οίδημα, κοκκιωματώδεις εστίες και αλλεργική πνευμονίτιδα (αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου ΙΙΙ κατά των ανοσογόνων των μικροφιλαριών).

Οι αλλοιώσεις στους πνεύμονες αυξάνουν την αντίσταση στην ροή του αίματος (πνευμονική υπέρταση), γεγονός που συνοδεύεται από υπερτροφία/διάταση της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς (πνευμονική καρδιά, cor pulmonale) και καρδιακή ανεπάρκεια, με αύξηση της φλεβικής πίεσης στο ήπαρ, καταστροφή του ηπατικού παρεγχύματος, εμφάνιση οιδημάτων, ασκίτη κ.ά.

Όταν η δεξιά κοιλία, η περιοχή της τριγλώχινος βαλβίδος και η οπίσθια κοίλη φλέβα πληρούνται από ενήλικα παράσιτα εμφανίζεται το σύνδρομο της οπίσθιας κοίλης φλέβας (caval syndrome) και ηπατική ανεπάρκεια.

H υψηλή συγκέντρωση ανοσοσυμπλεγμάτων για μεγάλο χρονικό διάστημα στο αίμα, προκαλεί ανάπτυξη της αντίδρασης υπερευαισθησίας τύπου ΙΙΙ και βλάβες στην βασική μεμβράνη του νεφρικού σωματίου, ενώ η έκτοπη εντόπιση των παρασίτων στον εγκέφαλο, τους οφθαλμούς κ.α., προκαλεί ανάπτυξη κοκκιωμάτων κ.ά.

Περίπου 2 εβδομάδες μετά την μόλυνση, στον ορό του ζώου ανιχνεύονται ειδικές IgG, η συγκέντρωση των οποίων αυξάνεται σημαντικά σε 2-3 μήνες (ανάπτυξη των L5), αλλά μειώνεται αμέσως μετά την ενηλικίωση των παρασίτων.


Συμπτώματα

Συνήθως δεν παρατηρούνται συμπτώματα στα μολυσμένα ζώα. Σπανίως, είναι δυνατόν να εμφανίζονται δύσπνοια, χρόνιος παροξυστικός βήχας (πρωί και βράδυ ή μετά την καταπόνηση του ζώου), κρίσεις αιμόπτυσης, μείωση του σωματικού βάρους, κακή κατάσταση του τριχώματος, αναιμία, εύκολη κόπωση του ζώου κ.ά. Η κατάσταση επιδεινώνεται, όταν το παρασιτικό φορτίο είναι μεγάλο (αύξηση πνευμονικής υπέρτασης). Σε ζώα ηλικίας 3-5 ετών, με σύνδρομο οπίσθιας κοίλης φλέβας, η κατάσταση επιδεινώνεται ταχύτατα (σε 24-48 ώρες) και εμφανίζεται δύσπνοια, ανορεξία, αδυναμία, αιμοσφαιρινουρία, χολερυθριναιμία, χολερυθρινουρία, ίκτερο, καταπληξία.


Διάγνωση

Η διάγνωση της διροφιλαρίωσης γίνεται με την ανεύρεση των L1-D.immitis στο περιφερικό αίμα του ζώου με: α) την τροποποιημένη μέθοδο KΝΟΤΤ (Εικ. 3), β) την μέθοδο “φίλτρου”, γ) την εξέταση νωπού παρασκευάσματος αίματος (>1.000 L1/ml αίματος), και δ) την εξέταση της επιφανειακής στιβάδος των λευκοκυττάρων στη μέθοδο του μικροαιματοκρίτη (>1.000 L1/ml αίματος).

Α 	Β 
Εικόνα 3. Μικροφιλάριες L1-D.immitis (A, αριστερά-κάτω) και L1-D.repens
(Α, δεξιά-επάνω και Β) στην τροποποιημένη μέθοδο KNOTT (Φωτ.Α.Διάκου).


Επίσης, η διάγνωση γίνεται με την ανίχνευση των ειδικών αντιγόνων (ELISA, ευαισθησία 85-100%, ειδικότητα 98-100%) και του DNA του παρασίτου (PCR, ευαισθησία 1 pg DNA/100 μl αίματος) και υποβοηθείται από το ιστορικό, την κλινική εικόνα, τις απεικονιστικές μεθόδους, τις αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις κ.ά.

Οι L1-D.immitis πρέπει να διαφοροποιούνται από τις μικροφιλάριες άλλων ειδών φιλαριών (π.χ. L1-Dirofilaria repens, Εικ. 3 και L1-Dipetalonema reconditum), που επίσης κυκλοφορούν στο αίμα των σαρκοφάγων (Πίνακας Ι).

ΠΙΝΑΚΑΣ Ι
Μορφολογικά χαρακτηριστικά L1 (τροποποιημένη μέθοδος KNOTT)
						Μορφολογικά χαρακτηριστικά των L1 (μm)
 
Μήκος Πάχος Πρόσθιο
Οπίσθιο
 
           Είδος παρασίτου
σώματος σώματος άκρο άκρο
Σώμα
 
 
 
 
 
 
Dirofilaria immitis
295-349
5-7.5
Οξύ
Ευθύ
Ευθύ
Dirofilaria repens
325-375
7-7.5
Αμβλύ
Αγκιστρωτό
Κεκαμένο
Dipetalonema reconditum
250-288
4.5-5.5
Αμβλύ
Αγκιστρωτό
Κεκαμένο


Η συγκέντρωση των μικροφιλαριών στο περιφερικό αίμα των μολυσμένων σαρκοφάγων δεν αντιστοιχεί στον πληθυσμό των ενήλικων παρασίτων στα αγγεία. Άλλωστε, στο 4.5% των ζώων, στα οποία εμφανίζεται μικροφιλαριαιμία δεν διαπιστώνονται ενήλικα παράσιτα στα αγγεία (τα ενήλικα παράσιτα έχουν ήδη καταστραφεί φυσιολογικά ή μετά την χορήγηση ενηλικοκτόνων φαρμάκων). Υπενθυμίζεται ότι οι L1 κυκλοφορούν στο αίμα του σκύλου για 2,5 έως 5 χρόνια, ακόμη και μετά την καταστροφή των ενήλικων παρασίτων (ενδεχομένως, οι L1 εισήλθαν στο ζώο μετά την μετάγγιση αίματος από μολυσμένο σκύλο).

Στο 10-67% των μολυσμένων ζώων δεν απαντώνται μικροφιλάριες στο περιφερικό αίμα, επειδή υπάρχουν στο ζώο μόνον παράσιτα υπερήλικα ή μόνον άωρα ενήλικα (L5) ή μόνο θηλυκά ή μόνον αρσενικά ή έχουν υποστεί στείρωση μετά την χορήγηση φαρμάκων ή έχουν καταστραφεί από τους μηχανισμούς άμυνας του ξενιστή ή κατά την δεδομένη στιγμή της λήψης αίματος δεν κυκλοφορούσαν μικροφιλάριες στο περιφερικό αίμα του ζώου. Στις περιπτώσεις αυτές, η διάγνωση του νοσήματος στηρίζεται στην ανίχνευση των αντιγόνων του παρασίτου στον ορό, ενώ η σημασία των ειδικών αντισωμάτων στην διάγνωση της διροφιλαρίωσης περιορίζεται σημαντικά από τις έντονες διασταυρωμένες αντιδράσεις που αναπτύσσονται, κυρίως με άλλα είδη φιλαριών (για την εκτίμηση των αποτελεσμάτων των ορολογικών δοκιμασιών απαιτείται εξειδικευμένο προσωπικό).


Φαρμακευτική αγωγή

Στόχος της αγωγής είναι η καταστροφή των ενήλικων παρασίτων και των μικροφιλαριών, αλλά και η αποφυγή των επιπλοκών από την καταστροφή των παρασίτων (θρομβοεμβολές, αντιδράσεις υπερευαισθησίας).

Η αγωγή δεν γίνεται σε υπερήλικα ασυμπτωματικά ζώα και σε ζώα με καρδιακή, ηπατική, νεφρική ανεπάρκεια, ενώ πρέπει να αναβάλλεται σε ζώα που εμφανίζουν ίκτερο, ασκίτη κ.ά.

Η καταστροφή των ενήλικων D.immitis γίνεται με τη χορήγηση melarsamine (Immiticide) 2.5 mg/kg σ.β./ημέρα για 2 ημέρες, εν τω βάθει ενδομυϊκώς ή με τη χορήγηση thiacetarsamide (Caparsolate) 2.2 mg/kg σ.β./12ωρο για 2 ημέρες, ενδοφλεβίως.

Παρά την καταστροφή των ενήλικων παρασίτων, οι μικροφιλάριες κυκλοφορούν στο περιφερικό αίμα του ζώου για πολλούς μήνες (φορείς/αποθήκες του παρασίτου).

Η καταστροφή των μικροφιλαριών (L1) επιτυγχάνεται με την χορήγηση milbemycin oxime (Interceptor) 0.5-1 mg/Kg σ.β., εφάπαξ από το στόμα ή με την χορήγηση ivermectin (Vαlaneq) 0.05-0.2 mg/Kg σ.β., εφάπαξ από το στόμα ή υποδορίως (όχι σε καθαρόαιμα ή σε μιγάδες Collie κ.ά. και σε έγκυα ζώα). Στο 90% των ζώων οι μικροφιλάριες καταστρέφονται σε 15 ημέρες.

Τα μικροφιλαριοκτόνα φάρμακα χορηγούνται στο ζώο, 5-6 εβδομάδες μετά τα ενηλικοκτόνα, για να μην φορτίζεται επιπλέον ο οργανισμός με τα αντιγόνα των κατεστραμμένων μικροφιλαριών.

Η επιτυχία της αγωγής ελέγχεται έναν μήνα αργότερα, με την αναζήτηση των μικροφιλαριών στο περιφερικό αίμα. Σε περίπτωση μικροφιλαριαιμίας επαναλαμβάνεται η αγωγή με τα μικροφιλαριοκτόνα. Σε ένα μήνα η εξέταση για μικροφιλάριες επαναλαμβάνεται και σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος, η αγωγή επαναλαμβάνεται με την χορήγηση των ίδιων ή διαφορετικών ενηλικοκτόνων και μικροφιλαριοκτόνων φαρμάκων.

Για να προληφθούν οι επιπλοκές από την καταστροφή των παρασίτων, χορηγούνται στο ζώο 5 mg acetylsalicylic acid/kg σ.β./ημέρα, για λίγες ημέρες έως πολλές εβδομάδες πριν την έναρξη της αγωγής και για περίπου 30 ημέρες μετά την χορήγηση των ενηλικοκτόνων ή μικροφιλαριοκτόνων φαρμάκων.

Παρά ταύτα, σε πολλά από τα μολυσμένα ζώα εμφανίζονται θρομβοεμβολές και καταπληξία, κατά τη διάρκεια της αγωγής ή μετά την αγωγή με τα ενηλικοκτόνα ή τα μικροφιλαριοκτόνα φάρμακα.


Πρόληψη

Στις ενζωοτικές χώρες, όπως η Ελλάδα, είναι σημαντικό να λαμβάνονται εγκαίρως τα μέτρα με τα οποία προλαμβάνεται η μόλυνση των ζώων (με τον τρόπο αυτό, διασφαλίζεται επιπλέον και η φήμη του κτηνιάτρου, ο οποίος παρά τους σωστούς χειρισμούς του, υφίσταται τελικά τις συνέπειες της αποτυχημένης φαρμακευτικής αγωγής).

Είναι γεγονός ότι παρά την χρησιμοποίηση περιλαιμίων με εντομοαπωθητικά, η μόλυνση του σκύλου με μικροφιλάριες L3 είναι δύσκολο να αποφευχθεί. Είναι όμως εύκολο να διακοπεί η ανάπτυξη των L3 μετά την μόλυνση του σκύλου, με τη χορήγηση milbemycin oxime (Interceptor) 0.5-1 mg/kg σ.β. ή ivermectin (Vαlaneq, Cardotek) 0.006 mg/kg σ.β. (με τη δόση αυτή χορηγείται στα Collie, καθώς και σε έγκυα ζώα), μία φορά τον μήνα (κάθε 30 ημέρες) από τον Απρίλιο έως τον Νοέμβριο (στις χώρες, όπου οι θερμοκρασίες  είναι υψηλές, κατά τους χειμερινούς μήνες, η προληπτική αγωγή εφαρμόζεται ολόκληρο το έτος). Πριν από την έναρξη της προληπτικής αγωγής, το ζώο πρέπει να εξετάζεται για την παρουσία μικροφιλαριών (L1) ή παρασιτικού αντιγόνου, έτσι ώστε να αποφεύγονται οι επιπλοκές. Όταν το αποτέλεσμα της εξέτασης είναι θετικό πρέπει να γίνεται αγωγή με ενηλικοκτόνα και μικροφιλαριοκτόνα φάρμακα.

Στις ενζωοτικές χώρες πρέπει να εξετάζονται όλοι οι σκύλοι (ακόμη και όσοι ακολουθούν προληπτική αγωγή), για μικροφιλάριες ή για αντιγόνα του παρασίτου, κάθε 6 μήνες, για να διαπιστώνονται εγκαίρως και να θεραπεύονται τα μολυσμένα ζώα (αποθήκη του παρασίτου στην φύση).

Επίσης, είναι σημαντικό να αποφεύγεται η συσσώρευση κοντά σε κατοικίες, σκουπιδιών, άδειων κονσερβών, παλιών ελαστικών αυτοκινήτων κ.ά., επειδή αποτελούν βιότοπους για τα κουνούπια (ιδιαίτερα, τους θερμούς μήνες μετά την βροχή). Στους βιότοπους αυτούς τα κουνούπια αναπτύσσονται σε διάστημα 7-16 ημερών.

Τα θηλυκά κουνούπια απομυζούν αίμα (αντιλαμβάνονται το θύμα τους σε απόσταση 20-35 μέτρων) και τα αρσενικά, φυτικούς χυμούς.

Τα κουνούπια επιβιώνουν αρκετούς μήνες, με εξαίρεση τα Anopheles spp., που μπορούν να διαχειμάσουν, έτσι ώστε να δημιουργείται η εντύπωση ότι οι μικροφιλάριες (L3) μεταδίδονται στα ζώα και κατά τους χειμερινούς μήνες. Αυτό όμως δεν συμβαίνει, επειδή οι θερμοκρασίες που επικρατούν στην χώρα μας, κατά τους χειμερινούς μήνες, όχι μόνον δεν επιτρέπουν την εξέλιξη των L1 σε L3 μέσα στα κουνούπια, αλλά συντελούν και στην καταστροφή τους.


Δημόσια υγεία

Η D.immitis και η D.repens (D.conjunctivae), είναι δυνατόν να αναπτυχθούν και στον άνθρωπο (μη φυσικός ξενιστής του παρασίτου), χωρίς όμως να φθάνουν σε γεννητική ωριμότητα ή αναπτύσσονται μόνον αρσενικά ή μόνον θηλυκά παράσιτα. Συνήθως, η D.immitis απαντάται σε οζίδια των πνευμόνων (2-3cm, χωρίς επασβεστώσεις), η δημιουργία των οποίων οφείλεται σε θρομβοεμβολές και δευτερογενή κοκκιώματα και η D.repens σε υποδόρια οζίδια στην κεφαλή, τα βλέφαρα (επιπεφυκότα), τον κορμό, τα άκρα, το όσχεο κ.α. 

Στην χώρα μας, κατά την δεκαετία 1999-2009 βρέθηκαν ενήλικα D.conjunctivae σε 5 άτομα (σε οζίδια του επιπεφυκότα, της πλάτης, του βραχίονα, της κεφαλής και του οσχέου, αντίστοιχα). Συνήθως δεν εμφανίζονται συμπτώματα και η διάγνωση του νοσήματος στηρίζεται στην ανεύρεση των ενήλικων παρασίτων στα υποδόρια οζίδια. Όταν τα παράσιτα δεν είναι δυνατόν να απομακρυνθούν χειρουργικά, καταστρέφονται με τη χορήγηση albendazole ή ivermectin.


Βιβλιογραφία

Χαραλαμπίδης ΣΘ. Παρασιτικά Νοσήματα των Ζώων και του Ανθρώπου. Πρωτοζωώσεις, Ελμινθώσεις, Αρθροποδώσεις. University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 2003.
Χαραλαμπίδης ΣΘ. Κτηνιατρική Παρασιτολογία. Πρωτόζωα, Έλμινθες, Αρθρόποδα. University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 2001.
Χαραλαμπίδης ΣΘ, Διάκου ΑΝ. Εργαστηριακή Διάγνωση των Παρασιτικών Νοσημάτων των Ζώων. University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 2001.

-------------------------------------------------
Dirofilariosis.
By S. Th. Haralabidis, DVM, former Prof. of Parasitology and Parasitic Diseases, Vet.Med.Faculty, Aristotle University of Thessaloniki, Greece (harala@vet.auth.gr).

Νεώτερα δεδομένα μπορείτε να βρείτε στην ιστοσελίδα: http://users.auth.gr/diakou

Αρχική σελίδα