ψευδοθρομβοπενία

κατάσταση που διαλάθει;

Κιουμή Άννα, Ε Πυθαρά, ΠΕ Μακρής.

Α΄Παθολογική,

Ιατρείο Αιμόστασης & Θρόμβωσης της

Α’ ΠΡΠ Κλινική ΑΠΘ.

εισαγωγή

Η θρομβοπενία πανικοβάλλει αρρώστους και ιατρούς. Ο λόγος σχετίζεται με το άγνωστο για τους ασθενείς και το φόβο από τη γνώση των ποικίλων αι­μορραγι­κών επιπλοκών για τους ιατρούς. 

Όμως εκτός από την αληθή θρομβοπενία υ-πάρχει και η «ψευδοθρομβοπενία», κατά­σταση χωρίς κλινικό ενδιαφέρον αφού δεν πρόκειται για in vivo θρομβοπενία, αλλά μόνο για in vitro ελάττωση των αιμοπεταλίων. 

Η ψευδοθρομβοπενία σχετίζεται με την απο­κάλυψη αντιγονικών υποδοχέων που βρίσκο­νται στο σύ­μπλεγμα της GpIIb-IIIa της μεμ­βράνης των αιμοπεταλίων από το περι­βάλ­λον Νa₂-EDTA ή K₂-EDTA και στη συνέχεια σύν­δεση κοινών αντισωμά­των με αυτούς τους υ-ποδο­χείς. Εξόσων γνωρίζουμε στην Ελ­λάδα δεν έχει περιγραφεί ανάλογη εικόνα..

Το κύριο γνώρισμα της ψευδοθρομβοπενίας εί-ναι ότι εξαφανίζεται με τη χρήση άλλου αντι-πηκτικού όπως π.χ. κιτρικού νατρίου ή ηπαρί­νης. 

υλικό και μέθοδοι.

e Παρουσιάζονται 5 ασθενείς (2 xκαι 3 w)

στους οποίους η τυχαία γενική εξέταση αίματος απο­κάλυψε τη «θρομβοπενία». Η ταυτόχρονη μέτρηση σε EDTA και sodium citrate αποκάλυψε τη σημαντική διαφορά. 

Σημειώνεται ότι: 3 άτομα είχαν «ανοσολογικού τύ-που νόσο» ως υποκείμενη κατάσταση,

(π.χ. υπερθυρεοειδισμό -γυναίκα 68 ετών, 

χρόνιο ρευμα­τικό νό­σημα -μια άλλη 53 ετών-

και ηπατίτιδα C, άνδρας 42 ετών-υπάλληλος του νο­σοκομείου-). και τα άλλα 2 κανένα νόσημα.

ευρήματα

Τα αποτελέσματα μας καταγράφονται στον πίνακα όπου καταφαίνεται η ψευδοθρομβοπενία.

 

ασθενείς, έτη	K2-EDTA	Sodium Citrate
ΚΧ (Γ),69	35.000/μl	330.000/μl
ΑΠ (Α),42,	65.000/μl	170.000/μl
ΚΟ(Γ),53	55.000/μl	190.000/μl
ΚΠ (Α),35	90.000/μl	230.000/μl
ΠΝ (Γ),29	25.000/μl	150.000/μl

σχόλιο

Η ψευδοθρομβοπενία δεν συναντάται συχνά, πολύ δε περισσότερο όταν δεν την φέρνουμε συχνά στο μυαλό μας. 

Η καταγραφή της δικής μας εμπειρία έγινε κυ­ρίως για να υπομνηστεί η ανάγκη ελέγχου και της ψευδοθρομβοπενίας ως πρώτος έλεγχος της θρομβοπενίας.

πηκτική ικανότητα του ορού. 

Επίδραση CaCl₂ & ψ-ορού στην πήξη φυσιολογικού πλά­σματος.

ΠΕ Μακρής, ΓΘ Γεροτζιάφας, Ε Πυθαρά.

Περιφερειακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ-Α'Παθολογική Προπαιδευτική Κλινική Α.Π.Θ. 
 

Ιατρείο Αιμόστασης&Θρόμβωσης

εισαγωγή

Ο ορός που σχηματίζεται μετά από το χρόνο Howel (ψευδο-ορός, ή ψ-ορός), πήζει το φυσιολο­γικό πλάσμα (ΝΡ). Ο σχηματισμός του πήγματος αυτού από τον ψ-ορό δεν έχει διασαφηνι­στεί αν οφεί­λεται στο ασβέ­στιο ή στην ενζυμα­τική σύ­στασή του; 

Ο ψ-ορός,, όπως απέδειξαν οι Γεροτζιάφας και συν 1995, περιέχει μεταξύ των άλλων παραγό­ντων και υψηλότατες πο­σότητες παράγοντα VIIa Επισης, σύμφωνα με τους ίδιους ερευνητές, οι ηπαρινες μικρου ΜΒ εμποδιζουν την in vitro και in vivo ενεργοποιηση του FVIIa.

σκοπός

Η διερεύνηση του ρόλου του ασβεστίου στο σχη­ματισμό του πήγματος από την προσθήκη ψ-ορού στο φυσιολογικοό πλάσμα καθώς και ο ρόλος των ενεργοποιημένων παραγόντων που ενυπάρχουν στον ψ-ορό αποτέλεσε το κύριο ερέθισμα για τη με­λέτη αυτή. Το ασβέστιο ενυ­πάρχει στον ψ-ορό (αραιωμένο 2φορές, αφού ίσες ποσότητες CaCl₂ και πλάσματος προστέθηκαν για να προκύψει ο ψ-ορός).

υλικό και μέθοδοι.

Το ΝΡ παρασκευάσθηκε από 10 φυσιολογικά άτο-μα, ύστερα από τη φυγοκέντρηση διατηρήθηκε στους -35^ο C σε aliquots. O ψ-ορός παρασκεύα­στηκε με τον ακόλουθο τρόπο: Σε 0,2ml ΝΡ προ­στίθενται 0,2ml CaCl₂ (0,025M), επώαση του πήγ­ματος 30min στους 37^oC και φυ­γοκέντρηση επί 10min. To υπερκείμενο υγρό (ψ-ορός) διαχωρίζε­ται από το πήγμα. Ο ψ-ορός καταψύχεται αμέσως, είτε χρησιμεύει στη διενέργεια νέου χρόνου πή­ξης: 0,2ml ψ-ορού προστίθενται σε 0,2ml ΝΡ καιχρονομετρείται η νέα πήξη.

Επίδραση του CaCl₂ στον νέο χρόνο πήξης. 

Πειραματικό πρωτόκολο: 

επίδραση διαφορετικών τελικών συγκεντρώσεων CaCl₂ στην πήξη ΝΡ. Αρχίζοντας με τη συγκέ­ντρωση 0,025Μ και προοδευτικά αραιώνοντάς την σε buffer Owren-Koller. Έτσι σε 200μl ΝΡ προ­στέθηκαν 200μl CaCl₂, έπειτα, σε κάθε νέα δοκι­μασία ο όγκος του CaCl₂ ή του ψ-ορού μειονόταν κατά 50μl (π.χ. σε 200μl ΝΡ προστίθεντο 150μl ψ-ορού +50μl CaCl₂, ή 150μl CaCl₂ +50μl buffer, αυτό επαναλή­φθηκε μέχρι να αντικατασταθεί ο ψ-ορός από CaCl₂, ή από buffer). 

Παράλληλα,ο χρόνος Howell

πραγματο­ποιήθηκε, σε μια σειρά δοκιμασιών, με ελαττούμε­νες συγκεντρώ­σεις CaCl₂ (π.χ. 0,0015, 0,0020, 0,0031, 0,0040, 0,0062, 0,0125M).

Όλοι οι χρόνοι πήξης μετρήθηκαν στο Fibrintimer (Behringer Co.) εις διπλούν. Τα πειράματα επανα­λύφθηκαν δύο φορές. 

ευρήματα

Τα αποτελέσματα καταγράφονται παρα­στατικά στο σχήμα.

σχόλιο

Στο σχήμα φαίνεται καθαρά ότι ο ψ-ορός έχει υ-πέρτερη ικανότητα να πήζει το ΝΡ. Αυτό σημαί­νει ότι η πραγματοποιούμενη πήξη του φυσιολο­γικού πλάσματος από την προσθήκη του CaCl₂. δε συγκρίνεται με την πραγματοποιούμενη από τον ψ-ορό. Στην τελευταία μετέχουν αποφασιστικά οι ενεργοποιημένοι παράγοντες της πήξης κυρίως όμως ο VIIa.

Θεραπεία

ανθεκτικής ανοσολογικής 

θρομβοπενικής πορφύρας.

ΠΕ Μακρής, Γ Γεροτζιάφας, 

Κ Κωνσταντινίδης, Ε Πυθαρά, 

Α Μπάλλας.

εισαγωγή

Γενικά είναι δύσκολη η θεραπεία της ανοσολογι-κής θρομβοπενικής πορφύρας και απαιτεί πλήρη συνεργασία ασθενών και γιατρών. Η επιμένουσα αυτή μορφή θέτει επιπλέον πολύπλευρα προβλή­ματα. Έτσι, οι ασθενείς 1-δυστροπούν στην επα-νάληψη των κορτικοειδών, 2-κουράζονται με την καθυστέρηση της απά­ντησης και την εμφάνιση των παρενεργειών της κορτιζόνης, όπως και με την υψηλή δοσολογία των ανοσοσφαιρινών αφού είναι παροδική η αύξηση που επιφέρουν και 3- τρομάζουν με τη σπλη­νεκτομή. Εξάλλου ηχρησι-μοποίηση του Danazol και της Κολχικίνης έχει ανάλογες πα­ρε­νέρ­γειες. Παρά τα θεραπευτικά μέ-σα η θρομβοπε­νία επιμένει στο 20% των ασθε­νών. Πα­ρουσιάζε­ται η εμπειρία από την μετάγγιση αι-μοπεταλίων επωασμένων με vincristine σε τρεις ασθενείς. Η μέθοδος στοχεύει στο βομβαρδισμό των κυττά­ρων-στόχων με τη vincristine. Δηλαδή πρόκειται για άμεση επίδραση του κυτταροστα-τικού στα κύτταρα που πα­ράγουν τα αντιαιμοπε-ταλιακά αντισώματα ως αποτέλεσμα της διέγερ-σης τους από τα μεταγγιζόμενα αιμοπετάλια.

υλικό και μέθοδοι.

Τρεις ασθενείς (δυο γυναίκες και ένας άνδρας) υποβλήθηκαν στη θεραπεία αυτή. Η πρώτη, (32 ετών, υποφέρει από το 1990, με αιμοπετάλια 20-43.000/μl), υποβλήθηκε κατά καιρούς σε πλήρη δόση κορτιζόνης (1,5-2 mg/Κg ΒΣ) και υψηλές δό­σεις ανοσοσφαιρινών. Η δεύτερη (63 ετών, από το 1991, με αιμοπετά­λια μεταξύ 34-48.000/μl) με ανά-λογη θεραπεία παρουσίαζε αύξηση των αιμοπετα­λίων για 25-35 ημέ­ρες. Ο τρίτος ασθενής (56 ετών, από το 1991, δεν απαντά πλέον στη θεραπεία με κορτι­κοειδή, παρουσιάζει μικρή αύξηση με τις α-νοσοσφαιρινών, και η θρομβοπενία του υποτρο­πιάζει στις 25.000/μlμέσα στις πρώτες είκοσι μέ-ρες από τη διακοπή της χορήγησης των ανοσο-σσφαιρινών. Στους 3 αυ­τούς ασθενείς εφαρμό­στηκε σε δυο ώσεις η χορήγηση αιμοπεταλίων, που φααγοκυτ­τάρωσαν vincristine. Τα αιμοπετά-λιαμεαταγγίζονται, ως PRP, ύστερα από επώαη με 1,5mg vincristine επί 30 λεπτά. 

ευρήματα

Ο αριθμός των αιμοπεταλίων παρέμεινε αμετά­βλητος τις πρώτες 2-3 μέρες. Η αύξηση άρχιζε την τέταρτη ημέρα και έφθανε στο μέγιστο την 8-9 (150-210.000/μl και για τους τρεις ασθενείς). Η αύ­ξηση διατηρήθηκε από 6-9 μήνες. Η δεύ­τερη ώση είχε παρόμοια αποτελέσματα.

σχόλιο

Παρουσιάστηκε η εμπειρία μας από την εφαρμογή αυτής της θεραπευτικής αγωγής. Η απάντηση και η διάρκειά της κρίνεται ικανοποιητική μειώνει δραστικά τη χρήση πολυδάπανων σκευασμάτων και προσφέρει μια μάλλον ανεκτή διαβίωση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η μέθοδος προτείνεται στη θέση της σπληνεκτομής, η οποία επιλέγεται κατά την άποψή μας μόνο ύστερα από την απο­τυχία και αυτής της εναλλακτικής λύσης.

αιματουρία και 

κολικοί νεφρών 

σε αιμορροφιλικούς.

Γ Γεροτζιάφας, Κ Κωνσταντινίδης, Γ Καϊάφα, Ε Πυθαρά, ΠΕ Μακρής.

εισαγωγή

Παλιότερα η αιματουρία, αντιμετωπιζόταν με θε­ραπεία υποκατάστασης ή χορηγώντας ε-αμι­νοκα­προϊκού οξύ (ΕΑΚΑ), με αποτέλεσμα σε αρ­κετούς ασθε­νείς να διαπι­στωθεί παροδική ανουρία, σχη­ματισμός λίθων και προοδευτική έκπτωση της νε­φρικής λειτουργίας. Επιπλοκές που απεδόθησαν στο σχηματι­σμό κρυστάλ­λων αιμοσφαιρίνης στο νεφρικό παρέγχυμα. Αργότερα επικράτησαν συ­ντηρητικότερα μέσα θεραπείας, όπως χορήγηση πολλών υγρών, και σόδας του φαγητού. Αυτά δε συντομεύουν αλλά συχνά παρατείνουν την αιμα­τουρία ως και 25-30 ημέρες, που εμπνέει ανησυχία στον ασθενή και οδηγεί σε σημαντική απώλεια αίματος. Ακόμη η αιματουρία, μετά από τη χορή­γηση ΕΑΚΑ, παραγόντων ή και άνευ θεραπείας συνο­δεύεται συχνά από νεφρικούς κολικούς. Η συχνότητα των τελευταίων ανέρχεταιστο 30% (ή ένας στους τρεις ασθενείς). Σήμερα η εκτεταμένη μό­λυνση των αιμορροφιλικών με τον ιό HIV επι­βάλ­λει τη βραχεία διάρκειά της για την ασφάλεια και προφύλαξη των ατόμων του άμεσου περιβάλ­λο­ντος των ασθενών.Με σκοπό την τροποποίηση της θεραπευτι­κής αυτής αγωγής εφαρμό­στηκε συνδυασμένη θεραπευτική αγωγή.

υλικό και μέθοδοι.

Μελετήθηκαν 65 επεισόδια αιματουρίας σε 50 αι­μορροφιλικούς (46 με Α και 4 με Β αιμορροφιλία). Τα επεισόδια διακρίθηκαν ανάλογα με τον τρόπο θερα­πείας σε 4 ομάδες. 1-χωρίς θεραπεία (μόνο συντηρητικά μέτρα), 2-με τη χορήγηση transamin, 3-με τη χορήγηση συμπυκνωμένων παραγόντων και 4 όλα μαζί. 

ευρήματα

Στον πίνακα καταγράφονται τα αποτελέσματα από την παρα­κολούθηση των ασθενών αυτών.

πίνακας Ι. σύγκριση των διαφόρων θεραπευτικών σχημά­των της αιματουρίας.
 

είδος θεραπείας	αριθμός επεισοδίων	αριθμός κολικών	διάρκεια θεραπείας
χωρίς	15	6	8-10 ημέρες
FVIII/FIX	12	4	4-8"
Transamin	25	8	5-10"
και τα τρία είδη	13	0	1-2"

σχόλιο

Με βάση την εμπειρία μας προτείνουμε το ακό­λουθο σχήμα: 1-Λήψη όλων των συντηρητικών μέ­τρων που ισχύουν ως τώρα, 2-χορήγηση 5-20 μονάδες/Kg ΒΣ συμπυκνωμένων υψη­λής καθαρό­τητας παραγόντων, 3-τρανεξαμικό οξύ 3 φορές την ημέρα από 500mg. Με τον τρόπο αυτό η αιμα­τουρία διαρκεί μόνο 1-2 ημέρες.

σταθερότητα των

συμπυκνωμένων παρα­γόντωντηςπήξης. 

Ε Πυθαρά, Γ Γεροτζιάφας, 

Κ Κωνσταντινίδης, ΠΕ Μακρής.

εισαγωγή

Προκειμένου να αποδεχτούμε την εφαρμογή στην κλινική πράξη της συνεχούς έγ­χυ­σης των συμπυ­κνωμένων παραγόντων της πήξης που χορηγού­νται ως θεραπεία υπο­κατάστασης στα διάφορα αι­μορροφιλικά σύνδρομα σχεδιάστηκε ο έλεγχος της σταθε­ρότητας των διαφόρων αυτών σκευα­σμάτων μετά την επαναδιάλυσή τους.

υλικό και μέθοδοι.

Ως δείγματα ελήφθησαν 500μl παράγοντα από αυ­τούς που διαλύονται για να χορηγη­θούν σε αιμορ­ροφιλικούς με την ευκαιρία αιμορραγικών συμβα­μάτων τους. Τα 500μl αυτά παρέμει­ναν σε θερμο­κρασία περιβάλλοντος και γινόταν έλεγχος της δραστικότητάς τους σε χρόνους 0, 30min, 4h και 24h μετά. Με τον τρόπο αυτό ελέγχθηκαν τα σκευάσματα Monoclate-P, Mononine, Coate-H και Kogenate. 

ευρήματα

Διαπιστώθηκαν οι ακόλουθες τιμές δραστικότη­τας των διαφόρων σκευα­σμάτων (πίνακας). 
 

σκεύασμα	0 min	30 min	4h	24h
Koate-H	88 %	79%	53%	27%
Monoclate-P	162%	140%	128%	59%
Kogenate	100%	79%	54%	54%
Mononine	105%	89%	79%	70%

Από τη μελέτη των ευρημάτων αυτών ξαφνιαστή­καμε αφού οι μεταβολές που δια­πι­στώσαμε δεν επιβεβαίωναν τη σταθερότητα των παραγόντων. Αυτό μας οδήγησε στην πρακτική απόφαση όταν εφαρμόσουμε τη συνεχή έγχυση αυτή να χρησιμο­ποιείται κάθε 4 ώρες νέο διάλυμα. Η δοκιμή έγινε σε συνθήκες ιδιαίτερα ζεστές (το μήνα Ιού­λιο) και με αραιωμένο το διάλυμα. Το Σεπτέμβρη επανα­λήφθηκαν οι έλεγ­χοι και δια­πιστώσαμε σταθερές τιμές για όλα τα σκευάσματα και σε όλο το 24h. 

σχόλιο

Πάντως για λό­γους ασφαλείας εφαρμόσαμε και θα εφαρμόζουμε τη συνεχή έγχυση με νέο διάλυμα κάθε 4 ώρες. 

συνεχής έγχυση παραγόντων, 

στη θε­ραπεία 

αιμορροφιλικών συνδρόμων.

ΠΕ Μακρής, Α Οικονομίδης*, Ε Διαρμισάκης*, Γ Γεροτζιάφας, Ε Πυθαρά, Παπαδό­πουλος Κ*, Π Σπύρου* 

Ιατρείο Αιμόστασης & Θρόμβωσης Α'ΠΡΠ Κλινικής ΑΠΘ, 

*Καρδιοχειρουργική Κλινική 

Περιφερικού Νοσοκομείου Γ Παπανικολάου. 

εισαγωγή

Ο παράγοντας VIII συνδέθηκε με τη στεφανιαία νόσο, ενώ ο παράγοντας ΙΧ ενοχο­ποιείται για συ­στηματικά θρομβωτικά επεισόδια. Εξάλλου η bolus χορήγηση των συμπυκνωμέ­νων παραγόντων συσχετίζεται με θρομβογόνα δράση, αφού οδηγεί σε υψηλές αιχμές επιπέδων τους. Η συνεχής έγ­χυση αποτελεί μέθοδο ελαχιστοποίησης των πα­ρενεργειών. Παρουσιάζεται η εφαρμογή της. .

υλικό και μέθοδοι.

Εφαρμόστηκε σε δυο ενήλικες αιμορροφιλικούς. Ο πρώτος 62 ετών, ζύγιζε 104Κg, έπασχε από βαριά αιμορρο­φιλία Α, στένωση μητροειδούς με κολπική μαρμα­ρυγή, ανέπτυξε αθηρωματική στεφανιαία νό-σο και υποβλήθηκε σε διάνοιξη της βαλβίδας και "by-pass" ενός αγγείου. Σ'αυτόν χορηγήθηκε υψη-λής καθαρότητας παράγοντας VIII (Μonoclate-P) α) 6000iu bolus στην έναρξη της επέμβασης και β) 12000iu με συνεχή στάγδην έγ­χυση από αντλία στη διάρ­κεια της επέμβασης και στο πρώτο 24ώρο. Ρυθμός χορήγησης 5ml/h δια­λύματος (8 "παράγοντες" x250iu +20iu ηπαρίνης). Κάθε 4/h άλλαζε διάλυμα στη σύριγγα. Την ημέρα-2 η δόση μειώθηκε στις 6000iu και την τρίτη στις 2000iu. Από την τέταρτη μέχρι την ημέρα-10 μειώθηκε στις 1000iu και από τη δεκάτη έως την ημέρα-14 χορηγήθηκαν 500iu/24h. Ο δεύ­τερος (βαριά αιμορ­ροφιλία Β), 49ετών ζύγιζε 60kg, τραυ­ματίστηκε με σπασμένα γυαλιά σε πολλαπλά ση­μεία στο πρό­σωπο και στο κεφάλι. Όλα τα τραύ­ματα συρρα­φήκαν με ανάλογη κάλυψη συνε­χούς έγχυσης 3000iu/24h ή 500iu/4h υψηλής κα­θαρότη­τας παρά­γοντα ΙΧ (Mononine) επί 48h. Προσδιο­ρίστηκαν τα επίπεδα των υπευθύνων πα­ραγόντων και των ΤΑΤ και F1+2 πριν, 3h μετά την έναρξη της έγχυ­σης, την δεύτερη ημέρα και στο τέλος της θερα­πείας.

ευρήματα

Τα επίπεδα των VIII και IX κυμάνθηκαν από 95-31%, το ΤΑΤ αυξήθηκε από την τρίτη ημέρα (11-90μg/ml) ενώ το F1+2 παρέμεινε μι­κρότερα από 2-4μg/ml.

σχόλιο

Οι δυο ασθενείς αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς με την εναλλα­κτική αυτή τακτική χωρίς επιπλοκή σε κλινικό ή εργαστηριακό επίπεδο.

ισοτοπική υμενεκτομή

σε αιμορροφιλικές αρθροπάθειες.

ΠΕ Μακρής, Λ Σέττας, Γ Γεροτζιάφας, Κ Κων­σταντινίδης, Ε Πυθαρά, Φ Γραμματικός.

Ιατρείο Αιμόστασης και Θρόμβωσης Α'ΠΡΠ Κλινική, 

Ρευ­ματολογικό Ιατρείο Α' Παθολογικής και 

Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής 

Περιφερικού Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ.

εισαγωγή

Η αιμορροφιλική αρθροπάθεια είναι σημαντική επιπλοκή των αιμορ­ροφιλικών συνδρόμων, αφού με την προοδευτική καταστροφή των αρθρικών επιφα­νειών επέρχεται γενι­κευμένη δυσχρησία της άρθρωσης και μονιμότερη αναπηρία στους πάσχο­ντες. Ο χρόνιος αί­μαρθρος εξάλλου είναι από τις επιπλοκές που συντο­μεύουν την πορεία προς την καταστροφή της άρθρωσης. Η αντιμε­τώπιση αυτού του αίμαρ­θρου είναι δυσβάσταχτη ψυχολογικά για τους ασθενείς, δύσκολη ια­τρικά και ιδιαίτερα δα­πανηρή, αφού απαιτεί σχεδόν μα­κρόχρονη κάλυψη των ασθε­νών με συμπυκνωμέ­νους παράγοντες. Αιτία και εστία των αι­μορραγι­κών επεισοδίων εί­ναι η υμενίτιδα. Η ισοτοπική υμενεκτομή χρησι­μοποιή­θηκε και χρησιμοποιείται, ως εναλλακτική θεραπεία σε διάφορα είδη αρθρο­παθειών, όπως και η αιμορροφιλική. Με σκοπό την άμεση βελτίωση της κλινικής εικόνας της αρ­θροπάθειας αλλά και την παρεμπόδιση της κατα­στροφικής πορείας της αρθροπάθειας εφαρμόσαμε τη μέθοδο αυτή σε αι­μορροφιλικούς ασθενείς.

υλικό και μέθοδοι.

Σε 4 μικρούς αι­μορροφιλικούς ασθενείς (μαθητές του Δημοτικού σχο­λείου με αιμορροφιλία Α) με χρόνιο αίμαρθρο των γονάτων (ο ένας είχε και τα δυό) εφαρμόστηκε ισοτοπική "υμενεκτομή". Το κολλοειδές ισό­τοπο ⁹⁰Υ (Yttrium) χορηγήθηκε με ενδαρθρική έγ­χυση 5-10mCi σε κάθε άρθρωση, και με συν­θήκες χειρουργικής ασηψίας. Μετά την έγ­χυση ο ασθενής παρέμεινε με ακίνητη την άρ­θρωση επί 48h.

ευρήματα

Οι 4 ασθενείς παρακολουθήθηκαν επί 8 μήνες μετά την ενδαρ­θρική έγ­χυση του ισοτόπου. Διαπι­στώ­θηκε πλήρης ύφεση των αιμάρθρων στους τρεις επί οκτώ μήνες και εμφάνιση συνολικά 1-2 αιμάρθρων και στους 4 σε όλο το διάστημα παρα­κολούθησης. 

σχόλιο

Είναι χα­ρακτηριστικό ότι η ψυχολογία των μι­κρών μαθητών άλλαξε, άρχισαν να αθλούνται στο κολυμ­βητήριο και οι συνοδοί μύες των γονάτων (πάνω και κάτω από την άρθρωση) απέκτησαν κυ­ρίως στηρικτική ικανότητα. Συνεπώς η ισοτοπική "υμενεκτομή" προ­σφέρει τουλάχιστο ίσα αν όχι καλύ­τερα αποτελέσματα της χειρουργικής υμενε­κτομής

επίκτητοι ανασταλτές της πήξης

ΠΕ Μακρής, Γ Γεροτζιάφας, Χ Χριστοφορίδης, Ε Πυθαρά, Α Μπάλλας. 

Περιφερειακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ-Α'Παθολογική Προπαιδευτική Κλινική Α.Π.Θ. 
 

Ιατρείο Αιμόστασης&Θρόμβωσης

εισαγωγή

Οι αιμορραγικές εκδηλώσεις στην παθολογία εί­ναι διαφόρου αιτιολογίας. Η ταυτο­ποίηση της αι­τίας τους απαιτεί εξοικείωση. Η δυσκολία μεγε­θύ­νεται σε έλλειψη ιστορικού αιμορραγικής ασθέ­νειας. Αναλύονται 14 τέτοιες περιπτώσεις επίκτη­των ανα­σταλτών της πήξης.

υλικό και μέθοδοι.

Παρουσιάζονται: 2 ανασταλτές του παράγοντα VIII (μία μητέρα 24 ετών, ανάπτυξε τον ανα-σταλτή μετά το δεύτερο τοκετό και η άλλη 74 ετών, η οποία ανάπτυξε τον ανασταλτή σε έδαφος μεγαλοβλαστικής αναιμίας), 1 ανασταλτής του ΙΧ (σε άνδρα 60 ετών χωρίς προηγούμενο ιστορικό, με ήπια αιμορ­ροφιλία Β), 1 επίκτητο ανα­σταλτή του παράγοντα Willebrand (σε άνδρα 70 ετών, με καρ­κίνο των ηθμοειδών), 1 επίκτητο ανασταλτή του V (σε γυναίκα 64 ετών στη διαδρομή μυελώ­μα­τος) και 8 επίκτητοι ανασταλτές του παράγο­ντα Willebrand στη διαδρομή μυελοπαρα­γωγικών συνδρόμων (5 γυναίκες και τρεις άνδρες). Εφαρ­μόστηκαν όλες οι δοκιμασίες της πήξης, (χρόνοι και αναλυτικοί προσδιορισμοί των παραγόντων, κυρίως όμως οι δοκιμασίες ανάμειξης). Η περι-γραφή των ανασταλτών αυτών έχει κλινική ση-μασία αφού οι περισσότεροι εκδηλώθηκαν με σο-βαρές αιμορ­ραγίες. 

ευρήματα

Αποτελέσματα της παρα­κολούθησης των ασθενών αυτών. Οι δυο γυναίκες με τον ανασταλτή του VIII κατέληξαν η πρώτη από αιμορραγία η δεύ­τερη από χρονία ενεργό ηπατίτιδα (απότοκο της θεραπείας υποκατάστασης). Οι τρεις άλλοι ασθε­νείς με τους ανασταλτές των μεμονωμένων παρα­γόντων έχουν καλώς (ο πρώτος με το καρκίνο του ηθμοειδούς επί 13 χρόνια, ο δεύτερος με τον ανα­σταλτή του ΙΧ επί 3 και η γυναίκα με το μυέ­λωμα 5 χρόνια τώρα). Από τους υπόλοιπους οι τρεις μόνο κατέληξαν από αιμορραγικό εγκε­φα­λικό επεισόδιο (2 γυ­ναίκες και 1 άνδρας).

σχόλιο

Οι επίκτητοι ανασταλτές είναι βαριά κλινική οντότητα που συχνά καταλήγουν από την ανεξέ­λεγκτη αιμορραγία. Η γνώση της ύπαρξης ή της ενδεχόμενης παρουσίας τους επιβάλλει σχολα­στικό και εμπεριστατωμένο έλεγχο. Η αντιμετώ­πιση της υπο­κείμενης νόσου συχνά υποστρέφει και τον ανασταλτή.

αντίσταση

στηνενεργοποιημενη πρωτεΐνη C. 

πρώτη Ελληνική μελέτη.

(σύγκριση δυο με­θόδων).

ΓΘ. Γεροτζιάφας, Ε. Πιθαρά,

ΠΕ. Μακρής^.

εισαγωγή

Φυσιολογικά η προσθήκη ενεργοποιημένης πρω­τεΐνης C στο πλάσμα ασθενών ή φυσιολογικών ατόμων επιφέρει παράταση του aPTT, ως αποτέ­λεσμα της δράσης της. Παρατηρήθηκε όμως ότι ο χρόνος αυτός (aPTT) σε ορισμένα άτομα δεν πα­ρατείνεται όσο αναμένεται. Η ελαττωμένη αυτή παράτασή του όταν προστί­θε­ται στο πλάσμα ενερ-γοποιη­μένη πρωτεΐνη C. απο­τελεί νέα (αρκετά συχνή) αιτία κληρονομικής θρομβο­φιλίας που κα-λείται αντίσταση στην ενερ­γοποιημένη πρωτεΐνη C (Activated Protein C Resistance aPC-resistan-ce). Η αναζήτησή της είναι απαραίτητη και πραγ-ματοποιείται με μεθόδους βασιζόμενες στον aPTT. Ωστόσο αυτές επηρεά­ζο­νται από την ηπαρίνη, και από διαταραχές των παραγόντων της πήξης. Πρό-σφατα εφαρμόστηκε μέθοδος βασι­ζόμενη στο χρό-νο προθρομβίνης (PT). Παρουσιά­ζεται η αξιολό-γηση των δυο αυτών δο­κιμασιών, η αποκάλυψη θρομβοφιλίας οφειλόμενης στην aPCresistence και η επιβεβαίωση της με μοριακό έλεγχο της βλάβης.

υλικό και μέθοδοι.

10 φυσιολογικά άτομα ηλικίας 36±5,2 έτη αποτε­λούν την ομάδα-Α και 42 ασθενείς ηλικίας 40±10,5 έτη με αδιευκρίνιστη κληρονομική θρομβοφιλία την ομάδα-Β. Δείγματα πλάσματος (σε κιτρικό νάτριο 3,8%) κα­ταψύχθηκαν στους -40^οC και εξε­τάστηκαν μαζί. Μέθοδοι aPC-resistence με βάση :A) τον ΑPTΤ : 100μl PPP, αναμείχθηκαν με 100μl αντιδραστήριο CK-Prest (Stago)- επωάσθηκαν 3min στους 37^οC και προστέθηκαν 100μl 0,025Μ CaCl₂ με ή χωρίς aPC (τελικής συγκέντρωσης 16nM, Serbio), Β) τον PT : 50 μl PPP επωάσθηκαν 3min στους 37^οC, προστέθηκαν 100 μl αραιωμένης 1/60 θρομ­βοπλαστίνης σε διάλυμα 0,012M CaCl₂ με ή χωρίς aPC (16 nM). Έκφραση απο­τελεσμάτων : χρόνος με aPC/χρόνου χωρίς.. Οι δοκιμασίες επα­ναλήφθηκαν στο ίδιο δείγμα 9 φορές. για κάθε μέ­θοδο. 

ευρήματα

1. Επαναληψιμότητα: Η Α-μέθοδος έχει CV = 5% και η Β-μέθοδος C.V = 4%. 2. Ως παθολογικοί ορί­στηκαν λόγοι aPC-Resistance μικρότεροι από Χ-2S (<1,52 και <1,30 αντίστοιχα., φυσιολογικές τι­μές 2,18±0,33 και 2,37±0,55 αντίστοιχα για κάθε μέ­θοδο, C.I=95%). 3. 11 ασθενείς (26,1 %) δεν παρέτει­ναν τον aPTT και τον ΡΤ (aPC-Resistant), 4 μόνο με τη μέ-θοδο του ΑPTΤ και άλλοι 5 μόνο με αυτή του PT.

σχόλιο

Η aPC-resistance, έχει πολύ καλή επναληψιμότη-τα και με τις δυο μεθόδους, αυξη­μένη αξιοπιστία όταν συνδυάζονται οι δυο μέθοδοι και ενοχοποιή-θηκε στο 26,1% του δείγμα­τος μας. Από τους 11 ασθενείς, μέχρι στιγμής ελέγχθηκαν οι 5 για τη διαπίστωση της γενετικής βλάβης και απεδείχθη ότι στους τέσσερις υπήρχε μετάλλαξη στο ψονίδιο του παράγοντα V της πήξης, (GeA στο νουκλε­οτίδιο 1691) που σημαίνει αντικατάσταση της Α(R)⁵⁰⁶ με Glycin (Q). Δηλαδή όταν η ενεργο­ποιημένη πρωτεΐνη C πρόκειται να «κόψει» πλευρές από τον περάγοντα V που βρίσκονται στο C-τελικό άκρο του όπου ευρίσκεται και η A⁵⁰⁶ τότε αν στη θέση του φυσιολογικού παράγοντα V βρίσκεται ο μεταλλαγμένος ή παράγοντας Leiden η aPC δεν μπορεί να τον κόψει. Αυτή η σημειακή αντι-κατάσταση της Γλυκίνης από Αργινίνη μπο­ρεί να είναι ετεροζυγωτική ή ομοζυγωτική.. Η ετεροζυγωτική μορφή του παράγοντα Leiden δια­πιστώθηκε στους 4 από τους 5 μέχρι στιγμής α­σθενείς μας. Η διαπίστωση έγινε με τη χρήση του περιοριστικού ενζύμου MnlI το οποίο αναγνωρίζει ως φυσιολογική την αλληλουχία GGAG όχι όμως και την αλληλουχία GGAA (δηλαδή όταν υπάρχει αντικατάσταση της γλυκίνης από αργινίνη).

βραχύχρονη άσκηση:

επίδραση της Lp(a) στο μηχανισμό ινωδόλυσης.

ΚΣπάργιας, Α Μαρκής, Δ Βαλκούμα*, Α Κα­ζεπίδου*, Κ Δημητρακόπουλος*, Χ Χαλκίδης, ΠΕ Μακρης**.

Καρδιολογική Κλινική- Αιματολογικό Εργαστήριο*,Νοσ. “Α Παύλος”

Εργαστήριο Αιμόστασης και Θρόμβωσης Α’ ΠΡΠ Κλινι­κής ΑΠΘ** .

εισαγωγή

Η λιποπρωτεΐνη a [Lp (a)] έχει αθηρογόνο δράση. Επίσης ίσως παρεμβαίνει αναστέλ­λοντας το μη­χανισμό της ινωδόλυσης. Η φυσική άσκηση απο­τελεί μοντέλο ελέγχου της ικανότητας προς ενερ­γοποίηση του μη­χανισμού αυτού, απελευθερώνο­ντας κυρίως ιστικό ενεργοποιητή του πλα­σμινο­γό­νου (tPA) από τα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγ­γείων. Μελετήθηκε η επίδραση της Lp (a) στην ινωδόλυση στη διάρκεια βραχύχρονης άσκησης.

υλικό και μέθοδοι.

36 άτομα με πιθανή στεφανιαία νόσο (30 Α και 6 Γ, με ηλικία 57±8 έτη), υποβλήθηκαν σε δοκιμασία κόπωσης κατά Bruce. Αυτά, με όριο τη μέση τιμή της Lp (a), ταξινομήθηκαν σε δύο ομάδες: Α και Β (Α>30mg/dl, n =12,B<30 mg/dl, n=24). Οι πα­ράγοντες Ινωδογόνο (μέθοδος Clauss), ΑΤ-ΙΙΙ, Πρω-τεΐνη C και S, πλασμινογόνο, A2-Αντιπλα­σμίνη, προσδιορίστηκαν με λειτουργικής δραστι­κότητας χρωμογονική μέθοδο, και τα tPA, D-dimers, TAT, PAI με micro-Elisa (αντιγονική δρα­στικό­τητα).

ευρήματα

Η διάρκεια της άσκησης και η επιτευχθείσα μέγι­στη καρδιακή συχνό­τητα δε διέφεραν στις δύο ομάδες. Οι τιμές του Fg, Pg, AT-III, APL, PrC, PrS και ΤΑΤ δε διέφεραν και δε μεταβλήθηκαν σημα­ντικά. Τα αρχικά επίπεδα του tPA και ο βαθμός της αύξησης τους δε διέφερε στις δυό ομάδες. Ο ΡΑΙ ανευρέθη υψηλότερος στην ομάδα Β και δε μεταλήθηκε σημαντικά σε καμιά ομάδα. Ο λόγος των tpa/PAI και των δ-διμερών

μεταβλήθηκε σημαντικά σε καμιά ομάδα. Ο λόγος tPA/PAI και τα D-Dimers, αρχικά δε διέφεραν,

σχόλιο

Η μικρού βαθμού ενεργοποίηση της ινωδόλυσης (αύξηση των D-Dimers) στην ομάδα Β, αποδίδεται στη μετα­βολή του λόγου tPA/ PAI. Ίσως τα υψη­λότερα επί­πεδα της Lp (a) ανέστειλαν την ενερ­γοποίηση της ινωδόλυσης στην ομάδα 

Β-καθηστέρησή μας, 

θεραπευτική κάλυψη αιμορραγι­κών ασθενών με DDAVP.

εμπειρία 12 ετών.

ΠΕ Μακρής,Γ Γεροτζιάφας, Ε Πουμπουρίδου, Χ Σέμογλου, Ε Σοφιανός, Ε Πυθαρά, Γ Μπισχι­νιώτης,Κ Δεληγιαννίδης Α Αναγνωστόπουλος, ΝΛιόλιος, Α Μπάλλας.

Περιφερειακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ-Α'Παθολογική Προπαιδευτική Κλινική Α.Π.Θ. 
 

ΙατρείοΑιμόστασης&Θρόμβωσης

Α΄ και Γ΄ Χειρουργική ΑΠΘ και Παιδοχειρουργική Κλινική Νοσο­κομείου "Γ Γενηματάς" ΑΠΘ . ΜΕΘΑ ΑΧΕΠΑ

εισαγωγή

Σκοπός της παρουσίασης είναι α) η προβολή της εναλλακτικής μορφής κάλυψης ενός ποσοστού αι­μορραγικών ασθενών με DDAVP σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης και β) η σύγκριση της αποτελεσματικότητας, του κόστους κάλυψης και της ασφάλειας (από τη μη μετάδοση ιών και άλ­λων νοσημάτων) σε σχέση με την κλασσική μορφή θε­ραπείας (τη χορήγηση αντιαιμορροφιλι­κών πα­ραγόντων).

υλικό και μέθοδοι.

Τo DDAVP χρησιμοποιείται συστηματικά τα τε­λευταία 12 χρόνια. Στο διάστημα αυτό 114 αιμορ­ραγικοί ασθενείς υποβλήθηκαν σε 810 συνολικά εξαγωγές δοντιών ενώ άλλοι 12 υποβλήθηκαν σε χειρουργικές επεμβάσεις (4 σε διορθωτική επέμ­βαση για βουβωνο­κήλη, 2 σε σκωληκοειδεκτομή, 1 σε αφαίρεση όνυχος,, 1 σε αφαίρεση εκτεταμένων τί­λων πέλματος, 1 σε διάνοιξη κύστης κόκκυγα, 1 σε χειρουργίκη ανάταξη ακρομιο­κλειδικού εξαρ­θήματος 1 σε διορθωτική επέμβαση για φίμωση και 1 σε αφαίρεση όρ­χεος). 

ευρήματα

Ολοι οι άρρωστοι οδηγήθηκαν στο χειρουργείο ύστερα από θετική απάντηση στη δο­κιμαστική χο­ρήγηση του DDAVP. (Aύξησε 3-6 φορές τα επί­πεδα του υπάρχοντα πα­ράγοντα).

Πίνακας ΙΙ. Μεταβολές του FVIII:C, vWF & vWF:Ag μετά τη χορήγηση DDAVP

σχόλιο

Σε κανένα από τους ασθενείς αυτούς δεν είχαμε πρόβλημα από κινητοποί­ηση της ινωδόλυσης η οποία είχε ελεγχθεί στη δοκιμαστική χορήγηση του DDAVP με μέτρηση των D-Dimer .

µη αποδέσμευση του αυτόλογου VIII:C και vWF από τις αποθήκες τους. 

µη κινητοποίηση της νεο-παραγωγής του (?).

µη αύξηση της παραγωγής και άλλων παραγόντων της πήξης είναι πολύ πιθανή αφού αυξάνει τον μεταβολισμό του ηπατικού κυττάρου (π.χ. χορήγηση του σε κιρρωτικούς με κιρσορραγία ελάττωσε την αιμορραγία με αύξηση των βιταμινο-Κ εξαρτημένων παραγόντων).

µη κινητοποίηση της ινωδόλυσης αποδεσμεύοντας ιστικούς ενεργοποιητές του πλασμινογόνου. 

Τα αποτελέσματα αυτά επιτυγχάνονται με την

µάμεση επίδρασή του στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων.

Σε ό,τι αφορά την αποτελεσματικότητα.

µαυξάνει 3-6 φορές τα επίπεδα του κυκλοφορούντα FVIII:C και vWF. 

Συνεπώς χορηγείται στο 80% των ασθενων με νόσο του Willebrand και στο 60%-65% των ασθενων΄με αιμορροφιλία Α(όλες οι μορφές εκτός από την βαριά) κσι στους φορείς των νοσημάτων αυτών.

Σε ό,τι αφορά την ασφάλεια.

µΤο DDAVP είναι φάρμακο μη πλασματικό, παράγεται χημικά και δεν υπάρχει κανένας κίνδυνος μετάδοσης ιών και άλλων νόσων.

µΗ αύξηση του παράγοντα οφείλεται στην κινητοποίηση του αυτόλογου FVIII:C ή vWF και έτσιαποκλείεται η ανάπτυξη ανασταλτών.

Σε ό,τι αφορά τις παρενέργειες.

µΑυτές είναι συστηματικές και οφείλονται στην αντιδιουρητική του δράση: όπως η ασήμαντη, ήπια και παροδική κεφαλαλγία, που συνοδεύεται με flash προσώπου. Παρενέργειες χωρίς ιδιαίτερη σημασία.

µΑπό την αιμόσταση: σύγχρονη απελευθέρωση tPAσυγκρίνοντάς την σε χειρουργημένους ασθενείς προς ομάδα ελέγχου με placebo (σπάνια αναπτύσσεται ση­μαντική ενεργοποίηση της ινωδόλυσης, και τότε ενδείκνυται η χορήγηση αντιινω­δο­λυτικού).

µκινητοποίηση μεγάλων ποσοτήτων vWF σε αιμορροφιλικούς μεγάλης ηλικίας ενδέχεται να δράσει θρομβογόνα, παρά το ότι πρόσφατα οι Mannucci et al 1994 δεν διαπίστωσαν καμιά στατιστική διαφορά ως προς αυτή τη δράση του.,

συγκρίνοντάς τηνσε χειρουργημένους ασθενείς προς ομάδα ελέγχου (με placebo).

Σε ό,τι αφορά το κόστος.

µ5000 δρχ το flacon (περιέχει 4 δόσεις x 2 fl =10000) κάλυψη για 10 μέρες.

µκόστος αντιαιμορροφιλικών παραγόντων α- μονοκλωνικοί οι 250 μονάδες 90.000 ή οι 1000 μονάδες360.000.β- οι μέσης καθαρότητας οι 250 μονάδες 50.000 δρχ ή οι 1000 μονάδες 200.000.

Συνε­πώς

µμέση κάλυψη 80μον./kg ΒΣ x10 μέρες (80x80x10=64000x360)= 23.040.000 δρχ.

εισαγωγή

Ο ενεργοποιημένος παράγοντας VII (VIIa) συμμε­τέχοντας στο σχηματισμό της εξωγε­νούς δεκάσης «ιστικός παράγοντας/VIIa-Ca⁺⁺» παίζει σημα­ντικό ρόλο στην αιμό­σταση. Οι ΗμΜΒ εμφανίζουν αντι-ΙΙa και αντι-Χa δράση. Αντι-VIIa δράση τους δεν είναι γνωστή.

υλικό και μέθοδοι.

Υλικό αποτέλεσαν 5 υγιείς εθελοντές (γιατροί και παρασκευαστές) για τις ανάγκες του πειραματι­κού πρωτοκόλλου. 

Επίδραση in vitro.Από 2 άτομαέγινεαιμοληψίασεγυάλινασωληνάρια (α) χωρίςαντιπηκτικό (control) και (β) μεαύξουσεςσυγκεντρώσεις enoxaparin ή dalteparin (0.2, 0.4, 0.8 και 1.6 anti-XaIU/ml).Ο ορός επωάστηκε 4h στους 37^οC και συλλέχθηκε μετά τη φυγοκέντρηση.

Επίδραση ex vivo. Από άλλα τρία άτομα έγινε όμοια αιμοληψία. Μία εβδομάδα μετά, τους χορη­γήθηκε enoxaparin (40mg/12h) και 4h μετά την τρίτη ένεση, έγινε νέα αιμοληψία και παρασκευά­στηκε αντίστοιχος ορός. 

Μέθοδος. Τα επίπεδα του VIIa μετρήθηκαν στο PPP και στον ορό με νεα ενός σταδίου πηκτική μέθοδο υψηλής εξειδίκευσης και ευαισθησίας στον VIIa (Wilgoose et al Blood 80,1,25-28). Η κα­μπύλη αναφοράς του VIIa έγινε χωρίς ΗμΜΒ.

ευρήματα

1-in vitro: Συγκεντρώσεις (θεραπευτικού εύρους) ΗμΜΒ μικρότερες ή ίσες με 1.0 anti-XaIU/ml δεν επηρεάζουν τη μέθοδο του VIIa, μεγαλύτερες όμως από 1.0 anti-XaIU/ml αναστέλλουν την ενεργοποί­ηση του VIIa. Η διαφορά από το control εί­ναι στατιστικά σημαντική ενώ δεν υπαρχει. δια­φορά μεταξύ των δύο ΗμΜΒ. 

2-Τα ex vivo αποτελέσματα παρουσιάζονται στον πί­νακα.

 

	Πριντην enoxaparin VIIa (ng/ml)	Μετάτην enoxaparin VIIa ng/ml)	p-value
PPP	3 ±0.4 **	2.8 ±0.3**	ns
ορός	201±42.0*	43.8±9.0*	<0,05

σχόλιο

Τα επίπεδά του VIIa στον ορό είναι σημαντικά υψηλότερα από το πλάσμα. Οι ΗμΜΒ, (in vitro, ή ex vivo σε θεραπευτικές δόσεις) εκδηλώνουν μια νέα δράση, την αντι-VIIa.

Θρομβοπενία από ηπαρίνη. 

σχέση συμπλέγματοςηπαρίνη/PF₄

(4ος αιμοπεταλια­κός παράγοντας) 

στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων.

ΓΘ. Γεροτζιάφας^1,2, C. Lecrubier², Ι Lebrazi², ΠΕ. Μακρής¹ MM. Samama², Τ Lecompte³.

Περιφερειακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ-Α'Παθολογική Προπαιδευτική Κλινική Α.Π.Θ. 
 

Ιατρείο Αιμόστασης&Θρόμβωσης

²Serviced’HιmoatologieBiologique,HτpitalHτtel-DieudeParis, ³CNTS Nancy,France.

εισαγωγή

Η θρομβοπενία από ηπαρίνη (ΘΗ) είναι σοβαρή θεραπευτική .επιπλοκή της. Το σύμπλεγμα Ηπαρί­νης/PF4 ενοχοποιείται ως αντιγόνο-στόχος του αντι­σώματος που παράγεται από την ηπαρίνη. Σκοπός της μελέτης είναι να δείξει ότι η συσσώ­ρευση των αιμοπεταλίων στη ΘΗ προκαλείται από το αντίσωμα κατα του σύμπλεγ­ματος Ηπαρί­νης/PF4. 

υλικό και μέθοδοι.

Χρησιμοποιήθηκαν 1-ολικές IgG, που απομονώθη­καν από ομαδοποιημένο πλάσμα ασθενών με ΘΗ. 2- αντίσωμα αντι-PF4 (προσφορά του Dr. Amiral, Serbio, France). Η συσσώρευση πλυμένων αιμοπε­ταλίων ή PRP ελέγχθηκε με τους κλασικούς διε­γερτες (ADP, θρομβίνη, κολλαγόνο, αραχιδονικό οξύ, αδρεναλίνη) και με ανοσολογικούς διεγέρτες (μονοκλωνικά αντισώματα PL2-49, LeoA1, ALB6, αντισώματα αντι-στρεπτοκινάσης).

ευρήματα

Οι IgG-ΘΗ παρουσία ηπαρίνης ενεργοποιούν τα αιμοπετάλια με το μεμβρανικό υποδοχέα Fc_γR_ΙΙ. Η συσσώρευση εξαρτάται από το Ca⁺⁺ (αναστέλ-λεται με EDTA), από τη σύνδεση Fg-GPIIb-IIIa (αναστέλλεται με το πεπτίδιο RGDS), από το ADP και τη TXA₂. (αναστολή με την ασπιρίνη και το β-γ-μεθυλενο-ATP), από την αύ­ξηση του c-AMP (αναστολή από το Iloprost) και αναστέλλεται από υψηλές συγκεντρώσεις ηπαρί­νης (>10 IU/ml). Η ένταση της συσσώρευσης εξαρ­τάται από τη συ­γκέντρωση των IgG-ΘΗ και της ηπαρίνης. Οι IgG-ΘΗ περιέχουν αντίσωμα που αναγνωρίζει το σύμπλεγμα ηπαρίνης/PF4. Το τμήμα F(ab’₂) του αντισώματος αντι-PF4 ανα­στέλλει τη συσσώ­ρευση που προκαλείται από τις IgG-ΘΗ και την ηπαρίνη. Η συσσώρευση δεν επη­ρεάζεται από το αντι-PF4 αντίσωμα που προκαλεί η ΘΗ.

σχόλιο

Δείξαμε (πρώτοι) στο λει­τουργικό σύστημα της αιμοπεταλιακής συσσώρευσης, ότι ο PF4 είναι απαραίτητος για το σχηματισμό του αντιγονικού συμπλέγματος-στόχου του αντισώματος, που είναι υπεύθυνο για την ΘΗ. Ο σχηματισμός του συ­μπλέγματος ηπαρίνης/PF4 είναι αναγκαίος ώστε το αντίσωμα συνδεόμενο μαζί του ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια μέσω του Fc_γR_ΙΙ.

ανοσολογική διέγερση ανθρώπινων αιμοπεταλίων.

συσσώρευση με μονοκλωνικά ανιτισώ­ματα (ΜοΑ).

ΓΘ. Γεροτζιάφας¹, C. Lecrubier ², J. Lebrazi², ΠΕ. Μακρής¹ MM. Samama² T. Lecompte³.

Περιφερειακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ-Α'Παθολογική Προπαιδευτική Κλινική Α.Π.Θ. 
 

Ιατρείο Αιμόστασης&Θρόμβωσης

²Serviced’HemoatologieBiologique,HοpitalHοtel-DieudeParis,³CNTS Nancy,France.

εισαγωγή

Η αυξημένη συσσώρευση των αιμοπεταλίων απο­τελεί τη βάση πολλών σοβαρών θρομβωτικών συνδρόμων όπως: θρομβοπενία από ηπαρίνη (ΘΗ), επαναστένωση στεφανιαίων αγγείων, θρομ­βοπε­νία μετά από μετάγγιση και θρομβωτική θρομβο­πενική πορφύρα. Η διέγερση των αιμοπετα­λίων προκαλεί­ται από αλλο- ή αυτο-αντισώματα με αλληλεπί­δραδη του τμήματος Fc των ανοσοσφαι­ρινών με τον υποδοχέα FcγRII της μεμβράνης τους. Τέτοια ΜοΑ είναι το PL2-49 (IgG1 με επι­τόπιο την GpIIb) και τo LeoA1 (IgG1 με επιτόπιο μια μεμβρανική πρωτείνη 67 kD). Παρου­σιάζονται τα χαρακτηρι­στκά της συσσώρευσης με τα ΜοΑ.

υλικό και μέθοδοι.

PRP παρασκευάστηκε για τους διεγέρτες της συσ­σώρευσης από 24 υγιείς εθελοντές ενώ για τους ανασταλτές της από 4. Η συσσώρευση και η απε­λευθέρωση ATP μετρήθηκαν στο Lumiaggrego-meter 500 VS (Chronolog Co). Ως διεγέρτες χρησι­μοποιήθηκαν τα ΜοΑ PL2-49 και LeoA1 σε διά­φο­ρες τελικές συγκεντρώσεις, και ως ανασταλτές το ΜΑ IV-3, τα Iloprost, EDTA, RGDS, Ασπιρίνη, Β-γ-μεθυλένο-ATP και Ridogrel.

ευρήματα

Η συσσώρευση με τα ΜοΑ πραγματοποιείται με τον υποδοχέα FcγRII και αναστέλλεται πλήρως από το ΜοΑ IV-3, το πετίδιο RGDS, το EDTA και το Iloprost, ενώ εξαρτάται από το Ca⁺⁺, τη σύν­δεση Fg-GpIIb-IIIa και ρυθμίζεται από το c-AMP. Ωστόσο η απελευθέρωση ATP δεν αναστέλλεται από το EDTA και το RGDS,. Η ασπιρίνη ελάτ­τωσε την ταχύτητα και τη μεγιστη ποσότητα ελευ­θερού­μενου ATP. Tο β-γ-μεθυλένο-ΑΤΡ και το Ridogrel δεν επηρέασαν το 1-κύμα της συσώ­ρευσης ελάτ­τωσαν όμως ή ανέστειλαν πλήρως το 2-κύμα και την απελευθέρωση ATP.

Η ταχύτητα της συσσώρευσης εξαρτάται από τη συγκέντρωση των ΜοΑ, την ποσότητα ελευθερού­μενου ATP και είναι μεγαλύτερη με το PL2-49. Η “release reaction” με τα ΜοΑ προηγείται του 2-κύματος (συσχέτιση των φαινομένων, r=0,96, p<0,05).

σχόλιο

Περιφερειακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ- Α' Παθολ. Προπαιδευτική Κλινική A.Π.Θ. 
 

Ιατρείo Αιμόστασης Θρόμβωσης τηλ993459, 994777 Fax: 30-31- 941742